[뉴스엔뷰] 금융감독원이 보험사에게 국가 유공자와 유족들에게 국가가 지급한 의료비 지원금을 공제하기 전 의료비를 기준으로 보험금을 지급하라고 결정했다.
22일 금감원 분쟁조정위원회는 이 같이 밝히고 이 결정은 '국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률'등에 따른 것이라고 설명했다.
분쟁위에 따르면 신청인 A씨는 지난 2010년 B보험사의 실손 보험 상품 가입 후 해당 상품 계약기간 중인 2017년 5월 모 보훈병원에서 질병으로 통원 치료를 받고 이후 6월 B보험사에 실손의료보험을 청구했다.
B보험사는 환자부담 진료비총액에서 국가로부터 지원받은 금액을 제한 의료비를 기준으로 실손 의료보험금을 지급했다.
A씨는 B보험사에 대해 "국민건강보험법 및 의료급여법과 무관한 의료비 지원금을 공제 후 보험금을 산정한다고 정하고 있지 않음에도 의료비 지원금을 공제한 금액을 기준으로 보험금을 산정하는 것은 부당하다"라고 주장했다.
반면 B보험사는 "실손의료보험은 공적지원 외 개인이 부담하는 의료비 경감을 위해 도입된 민영보험으로 의료비 지원금을 제외한 실제 납부한 의료비를 기준으로 보험금을 산정하는 것이 원칙이며 실제 납부한 금액을 초과하여 보험금을 산정하는 것은 실손 보상 원칙에 반하는 것"이라고 주장했다.
이와 관련 분쟁위는 "약관에서 본인부담금과 비급여의 합계액을 기준으로 보험금을 산정한다고 정하는 이상 피보험자가 보험계약 당시 전혀 예상하지 못한 별도의 법률 등의 요건을 갖추어 지원받은 의료비 지원금을 보상범위에서 제외하여야 한다고 해석할만한 근거를 도출해낼 수가 없는 것"이라고 판단했다.
